在處理黃韌帶的時候，最麻煩也最要命的就是避開嵴髓外側包裹的硬膜囊。【1】
這在卡維手裡倒不是什麼難事，他只是對腰椎間盤突出手術的流程不太熟悉，對嵴柱外傷還是很有心得的。但其他人就不同了，他們沒有手術經驗，也基本沒做過視窗那麼小的手術。
屍體練習中，他們就經常誤傷硬嵴膜，所以在正式手術時都希望在剝離淺層黃韌帶時拿到操作機會。
現在瓦特曼一人獨享了淺層黃韌帶剝離，剩下的深層韌帶就不是他們能處理的了。
“你們不想再試了？”卡維看著盤子裡被剝離下的韌帶，問道，“韌帶下方是硬膜外腔，離硬嵴膜還有點距離的。”
“別了，在屍體上練習了五次，我弄破了四次，神經都掉出來了......”馬西莫夫看著瓦特曼丟下的刮勺，心裡有了陰影，第一個打起了退堂鼓，“他們誰想做誰做，我反正不做了，等熟練點再說吧。”
瓦特曼早就擺好了助手的架勢，而奧爾吉也只是笑笑搖了搖頭“我也算了吧。”
“希爾斯你呢？”卡維沒有忘記自己曾經的上級，一副相當放心的樣子，問道“你要不要試試？”
希爾斯很想嘗試。
他在處理手術細節時向來膽大，沒有他們倆那麼畏畏尾。原本解剖屍體就只是單純熟悉解剖結構而已，真要算手感，死屍和活人完全不同，如果總是瞻前顧後的，永遠也做不好手術。
不過那只是對普通病人而言，今天躺在床上的是帝國元帥，即使是他，也不得不選擇退縮。
“腰腿痛的病人很多，以後有的是機會。”希爾斯搖搖頭，“老元帥下半身全靠這臺手術了，還是儘快結束吧。”
“那好吧，給我鈍頭鉤。”卡維用一根很細的拉鉤慢慢剝下了韌帶近端附著點，向遠端分離，“其實也不是很難，主要還是要控制力度，給我咬骨鉗......至於遠端的附著點就沒必要分離了，直接用咬骨鉗連帶椎板一起切除就行。”【2】
去掉尾側的椎板也有範圍要求，至少要暴露出椎弓根的內側壁“為了避免損傷神經根，這裡使用的咬骨鉗的尖端要保持與神經根或硬膜囊平行，防止損傷。”【3】
手術直到這一步才算真正開啟了處理椎間盤的視窗。
椎間盤的解剖位置要比硬膜囊還要深，在繼續手術之前，需要先探查硬膜囊周圍的間隙，仔細觀察椎間盤的突出性質.
這是每臺椎間盤切除時都必須要明確的東西，直接決定接下去手術方式的選擇。即使放在有先進影像學檢查的現代，也是如此，可見肉眼直視對手術局勢判斷的重要性。
但有個前提，那就是有影像學做兜底，至少在手術前主刀醫生已經知道了椎間盤突出的大致程度，術中探查也只是給手術方式做微調罷了。
可現在條件有限，就和當初做費爾南腹腔手術一樣，不到最後一刻根本不知道情況會怎麼樣。雖然之前制定的是椎間盤切除術，但這並非固定不變，手術方式會隨著術中診斷而產生變動。
從檢查來看，路德維希元帥就是腰4-骶1的椎間盤突出。
至於突出的型別，是中央型、外側型、還是遠處外側型，是單純的膨出、突出、脫垂還是遊離在外，卡維沒辦法做判斷，一切就等著手術開盲盒。【4】
現在經過大半個小時的開窗準備，盲盒已開，透過硬膜拉鉤牽拉走硬膜囊拉開的間隙，卡維看到了一塊巨大中央型腰椎間盤突出。【5】
它所佔的範圍不僅壓迫住了神經根，還擠壓了整個椎管。
單從這塊乳白色的突出物就能感受到這些年元帥的腰腿有多難受，下半身一直維持在癱瘓的邊緣，簡直就是折磨。要是再往外突出得嚴重一些，說不定就會出現馬尾綜合症。【6】
剛開的視窗太小，視野根本裝不下突出的椎間盤，至少卡維看不到它的邊緣。椎間盤切除只用於少量突出，尤其是對椎間孔神經根的壓迫，如此大範圍的中央突出顯然已經出了手術指徵。
再用簡單的椎間盤切除效果非常有限，而且很有可能復。
老元帥身體還算硬朗，可年紀到了這個地步經不起二次手術，乙醚、手術創傷導致的出血、感染都相當要命，卡維不希望。
“簡單的切除估計不行了。”卡維眯著眼睛回憶著骨科面對巨大椎間盤時的處理方式。
四人站在手術檯邊眼巴巴地看著他，椎間盤切除可是他們反覆練習修改了好幾次的術式，應該是能應付絕大多數情況才對，怎麼說改就改了？
卡維不是沒想過椎間盤切除無效的情況，除了和他們一起在屍體上覆盤了標準椎間盤切除術外，他也做了其他準備。
現在問題是改成什麼手術？
如果考慮老元帥的身體情況，選擇簡單一點的話，就是做廣泛的全椎板切除術。手術方式就是把整個腰4-骶1的後側椎板包括棘突全部切掉敞開，蓋上椎旁肌群就夠了，給予壓迫的椎管一個向後緩解的區域......【7】
但......
卡維馬上意識到這樣的手術不太行。
廣泛的全椎板切除術雖然效果不錯，但會去掉嵴柱後方的骨性結構，尤其在累及到關節突的時候，肯定會引起術後嵴柱不穩。【8】
嵴柱機械性不穩會影響日常生活，並不比椎間盤突出好多少。
卡維拿著手裡的骨膜剝離器，輕輕地在椎體上畫了兩條線。難道只做有限的減壓？保留棘上韌帶、棘間韌帶和棘突，只把雙側椎板切掉？【9】
這樣做確實可以保留下嵴柱後方的骨性結構，嵴柱也不至於失穩......
卡維又檢查了一遍老元帥的腰椎，因為長期椎間盤突出造成椎管內的刺激，骨膜周圍已經形成大量增生性骨贅。不管怎麼看，嵴柱後方的結構都已經沒有保留的必要了，留著也會反向刺激椎管中央的嵴髓。
椎板全切是必然，看來要用上那個東西了。
“給我咬骨鉗、骨蠟和砂紙。”卡維遲疑了片刻，在腦海裡做了做出了決定，開始分離左半側的椎旁肌群，“我要把嵴椎後方的棘突全切掉，然後再將椎間盤內徹底清除乾淨。”
“全切掉？那老元帥還能直起腰來麼？”
“做固定修補就行了。”卡維沒有說太多，快做好另一側的骨膜剝離，接過了希爾斯遞來的咬骨鉗，直接用在了棘突上，“病人畢竟6o歲了，咱們要戰決。”
咬骨鉗的作用還是切掉沒用的椎板，骨蠟用來止血，砂紙則是用來將銳利的切面打磨光滑【1o】。層出不窮的新玩意兒看得他們眼花繚亂，畢竟在屍體身上做練習完全沒必要用到這些東西。
“這是......”
“是蜂蠟，我還混入了一點石蠟和植物油，經過消毒冷卻後成了這種固體。”卡維用手心的溫度給蠟塊加熱，然後塗抹在靜脈竇不斷往外滲血的斷口上，“等止血完成後，再用一小片砂紙，稍稍打磨一下......”
之前椎板切除範圍有限，出血不算多，可以用紗布按壓自行止血。
可現在需要大面積切除，範圍波及到了腰4下緣、整個腰5和骶1上緣，普通的按壓完全不夠用。骨骼內有大量靜脈竇，切除後出血流不大，但很難止住。倒不是怕老元帥失血過多，主要還是會影響手術區域的視野。