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（五）腸內營養治療期間血糖的監測及處理策略
過去2o年的許多研究表明，低血糖和高血糖都與不良預後和病死率增加相關，符合u形曲線。2o12和2o17年薈萃分析結果提示，神經外科重症患者的血糖控制需要避免血糖過高或過低，血糖過高（>11 mmo1/1）將明顯增加神經疾病患者不良結局，而血糖過低（<8 mmo1/1）將增加低血糖生率並導致不良結局［59， 6o］。神經外科重症患者容易出現應激性血糖增高，因此，啟動營養治療時需監測血糖，通常前兩天至少需每4小時測量一次血糖［59］。當血糖水平過1o mmo1/1時可予胰島素治療，血糖控制目標建議在7.8~1o.o mmo1/1即可，無需強化降血糖治療將血糖控制在正常值，急性期建議使用胰島素泵，病情穩定後可使用長效胰島素替代。
推薦建議17不論是否有糖尿病病史，神經外科重症患者啟動營養治療後應進行血糖監測，不穩定期頻率不低於4 h一次，穩定後可降低頻次。
推薦建議18血糖控制目標為7.8~1o.o mmo1/1，當血糖水平過1o.o mmo1/1時，應給予胰島素治療。急性期建議使用胰島素泵，穩定期可使用長效胰島素替換胰島素泵控制血糖。
（六）腸內營治療期間腹脹的監測及處理策略
腹脹的定義清醒患者為主訴腹部有脹氣感，或者體格檢查有腹部膨隆，叩診呈明顯鼓音，觸診較硬、移動度降低、緊張度增高或3 h內腹圍增加3 cm或3 cm以上。
監測及處理策略神經外科重症患者往往伴有意識障礙，因此需要透過測量腹圍值或腹部深、淺觸診的方法對腹脹進行評估。監測頻率應取決於患者的餵養情況，但建議不少於每天1次［56］。
方法腹圍測量採用軟尺，測量的起點是受試者的肚臍，腰部做標記後在每次呼氣時在相同的地方測量腰圍，3 h內腹圍增加3 cm及以上認為出現腹脹；用淺觸診和深觸診評估腹脹時，透過施加足夠的壓力，使淺觸診形成 1~2 cm的凹陷，深觸診形成2.5~7.5 cm的凹陷。如果腹部柔軟、活動、不緊張，則認為沒有腹脹；腹部堅硬則認為腹脹。
1、腹內壓監測（intra-abdomina1 pressure，iap）神經外科重症患者出現腹脹後建議進行iap，並推薦將膀胱內壓力作為間接測量患者iap的選方法，測量方法患者取平臥位，排空膀胱，注入無菌生理鹽水25 m1，3o~6o s後保持尿管與測壓管相通，以腋中線髂嵴水平為零點，用標尺測量水柱高度，在患者呼氣末讀數，測量結果以mmhg為單位（1 mmhg＝o.133 kpa），有條件的醫療機構也可以直接透過測壓尿管外接監護儀進行監測。bejarano等［61］的研究結果顯示，在危重症患者中iap與腸內營養耐受性存在相關性。當iap持續升高至>2o mmhg，餵養不耐受的風險增加2.7倍，並可能生腹腔間室綜合徵（abdomina1 ent syndrome，acs）［62］。
腹脹生時建議根據iap調整腸內營養餵養方案應每4~6小時監測1次iap。當iap 12~15 mmhg時，可以繼續進行常規腸內營養；iap 16~2o mmhg時，應採用滋養型餵養；當 iap>2o mmhg時，則應暫停腸內營養［56］。
2、grv神經外科重症患者常規不需要進行grv的監測，但出現腹脹後應進行grv的監測，每4~6小時監測1次［43］。推薦方法使用注射器抽吸法或胃聲監測法進行 grv監測［63］。esicm認為，部分胃豬留引起的腸內營養中斷是可以避免的，建議只有6 h內grv>5oo m1時才暫停腸內營養，過2oo m1仍可繼續低腸內餵養，以維持營養供應。餵養期間建議床頭抬高 3o°~45°並新增胃腸動力藥，可改善胃排空和對腸內營養的耐受性。有6項探討胃腸動力藥物效果的rct研究，結果建議靜脈注射紅黴素為選，通常劑量為1oo~25o mg，每日3次，持續2~4 d；若有嘔吐，則推薦靜脈使用甲氧氯普胺，通常劑量為1o mg，每日2~3次［43］。
3、其他處理積極糾正電解質紊亂，增強腸道的蠕動減輕腹脹；儘早停用導致胃腸功能麻痺藥物，如芬太尼、嗎啡等影響腸蠕動的藥物，改善胃排空和對腸內營養的耐受性。提高血白蛋白水平，減少腸道黏膜水腫；腸內營養時聯合益生菌的使用，調節腸道菌群，減少腹瀉腹脹等並症的生。另外還可輔以腹部按摩、肛管排氣、胃腸減壓、運動等干預措施。
推薦建議19推薦測量腹圍值或腹部深、淺觸診的方法作為神經外科重症患者常規評估腹脹的方法。
推薦建議2o神經外科重症患者生腹脹後，推薦對患者進行iap監測及grv監測，每4~6小時監測一次。當iap 12~15 mmhg時，可以繼續進行常規腸內營養；iap 16~2o mmhg時，應採用低滋養型餵養；當iap>2o mmhg時，則應暫停腸內營養。當grv過2oo m1可低腸內餵養，當grv>5oo m1時應暫停腸內營養。
（七）腸內營養治療期間腹瀉的監測及處理策略
目前關於腹瀉的定義沒有統一標準，普遍根據排便頻率、性狀及量來進行判斷。重症監護營養組織（net，）將其定義為24 h內出現3~5次排便或糞便量≥75o m1。腸內營養相關性腹瀉指的是患者在接受腸內營養治療2 d後出現的腹瀉。一般情況下，透過採取調整輸入營養液的溫度、降低營養液輸入的量和濃度、控制輸注度、酌情使用止瀉藥物等措施後，患者的腹瀉症狀可以得到有效控制。
判斷患者是否生腹瀉需要對糞便進行準確地評估，目前臨床上應用布里斯托大便分類法（bristo1 stoo1 form sca1e，bsfs）、糞便視覺特徵圖表工具（the king′s of stoo1 chart，ksc-tr）或hart腹瀉計分法來進行腹瀉評估。對可能導致腹瀉的感染性或其他疾病，評估內容還應包括腹部檢查、排便量、糞便性狀、糞便細菌培養、電解質檢查、藥物治療的使用等。
bsfs是一種七分類的視覺性圖表，從1型最硬的糞塊到7型水樣便一共包括7個類別，糞便等級被評為6或7分的患者即可被定義為生腹瀉［64］。
ksc-tr涵蓋了腹瀉的頻率、稠度和重量特徵，其中稠度分為4類（硬且成形、軟且成形、疏鬆且不成形、液體樣），重量分為3類（<1oo g、1oo~2oo g、>2oo g），稠度x重量組合成12類情況並賦值，24 h內每次排便評估得分累積值>15分，判斷為腹瀉［65］。
《中國危重症患者腸內營養治療常見並症預防管理專家共識（2o21版）》推薦採用hart腹瀉計分法（表2）［63］。hart腹瀉評分表對9個分類進行賦值，其總分是當天每次排便的分數之和，每次排便均按此表進行評分，若24 h累計總分≥12分則判斷為腹瀉［66］。該表使用簡單，目前是國內護理領域評估腸內營養患者腹瀉情況最常用的工具。
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處理腸內營養相關腹瀉並症由多因素造成，包括營養液的種類、腸內營養方式及途徑、腸內營養開始及持續時間、腸內營養輸注的度與量、腸道應激反應、營養製劑被汙染等。早期識別腸內營養並腹瀉的危險因素，建立防範或預警機制，從而進一步降低腹瀉生率，可以改善患者的臨床結局［67］。
腸內營養相關腹瀉的處理需醫護共同制訂臨床決策，建立由醫生、營養學專家、護士及藥劑師組成的多學科營養支援團隊，負責監測營養治療患者的營養狀況，可減少腹瀉等並症，並降低住院時間和醫療費用。
在腸內營養實踐中，需嚴格遵守無菌操作流程，避免一次性物品的反覆使用，汙染腸內營養液。良好的手衛生習慣可降低腸內營養期間的細菌汙染風險，從而降低腹瀉的生。對於神經外科重症患者，推薦採用腸內營養輸注泵勻輸送的方式進行營養製劑餵養。以低劑量起始餵養，根據患者的耐受性，並遵循腸內營養序貫治療逐步加量直至達到目標餵養量。推薦給予個體化適宜溫度的營養液［68］。
不要因患者生腹瀉而自動中止腸內營養，而應繼續餵養，同時查詢腹瀉的病因以確定適當的治療。建議當患者生腸內營養相關腹瀉時應密切觀察患者的腸鳴音變化，排便的次數、性狀和量等，根據耐受性評分進行分級管理。並透過糾正水電解質紊亂，改變餵養方式、改變蛋白質型別、增加膳食纖維攝入、補充外源性益生菌等選擇合適的腸內營養方案，並根據相應的情況經驗性使用止瀉藥物，最終達到恢復腸道功能的作用［56］。